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Form 2

1583

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Main Form PRT2 AFI-ESCA

Name
Name Surname
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Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal
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Job title
OPTION 1
- Au Souscripteur/ à défaut au conjoint du Souscripteur à la date du dénouement / à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés du Souscripteur, par parts égales / à défaut aux héritiers du Souscripteur par parts égales.
OPTION 2
Au beneficiare suivant(s):
- Yes
- No

Name	Date de Naissance	Pour .....%
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Selon l’une des répartitions suivantes (à défaut de précision ou si en l’absence de descendance la représentation successorale ne trouve pas à s’appliquer, la première option ci-dessous s’appliquera):
- En cas de prédécès d’une des personnes désignées ci-dessus, la part de capital lui revenant sera répartie entre les autres bénéficiaires ou à défaut ses héritiers légaux.
- En cas de prédécès de l’un des Bénéficiaires ci-dessus, sa part reviendra à ses propres héritiers, conformément à la dévolution légale.
OPTION 3
- à la(aux) personne(s) désignée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom et adresse de l’étude) :
OPTION 4
- à la (aux) personne(s) renseignée(s) dans la lettre jointe, datée et signée par le Souscripteur.
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CNI/ ID card ASSURER (2 pages)
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- Bénéficiaire(s) : uniquement en cas d’acceptation du bénéfice ou de paiement des cotisations.
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Justificatif de domicile
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(ex, : facture récente)
Copie du contrat de mariage
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obligatoire en cas de co-souscription avec dénouement au second décès
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